Maladies parodontales

Prise en charge globale du patient et utilisation des outils d’analyse biologique

Selon 4 phases (A, B, C, D)

Synthèse de la conférence du Dr. Frédéric RIMAZ et du Dr. Thierry BOUCHARD réalisée le 6 avril 2019 dans le cadre de la journée de formation “La micro-immunothérapie en odontologie” organisée par l’IFMi à Nantes.

Pour les Docteurs RIMAZ (vétérinaire et biologiste) et BOUCHARD (dentiste), la maladie parodontale (ou parodontopathie), regroupe deux entités complémentaires : la parodontose (pathologie chronique) et la parodontite (pathologie aigüe). Elle se caractérise au départ par une prolifération microbienne (bactéries, virus, champignons, parasites etc…) suivie d’une inflammation sévère puis d’une destruction de l’os alvéolaire liée à une atteinte des structures nobles de soutien (le parodonte : os, cément, ligament et gencive). Ces phénomènes ont des incidences systémiques et peuvent aboutir à la perte totale de l’organe dentaire (figure 1).

1. Gencive normale 2. Gingivite 3.Parodontite débutante avec perte osseuse légère

4. Parodontite aggravée avec perte osseuse importante

Figure 1 : Représentation schématique de la maladie parodontale

Les approches classiques consistent à instaurer une antisepsie (par exemple : au bicarbonate et à l’eau oxygénée) via des techniques de brossages variées, l’usage du fil dentaire ou des brossettes interdentaires, voire une antibiothérapie de principe (sans étude précise de la population microbienne des poches parodontales). En parallèle, une intervention est réalisée par le professionnel de santé par débridement mécanique local (DSR : détartrage surfaçage radiculaire) et/ou utilisation de lasers. Force est de constater que les récidives sont nombreuses. Il semblerait que la non prise en compte du terrain (ex : immunité…) et aussi le manque d’engagement et d’éducation du malade (maintenu sous dépendance, confiance et ignorance) soient intimement liés à ces échecs.

Dans ce cadre, les Docteurs RIMAZ et BOUCHARD ne sont pas les seuls à penser qu’une approche globale du patient et l’utilisation d’outils biologiques adaptés permettent de

mieux comprendre la pathologie et d’aller au-delà du simple contrôle mécanique et chimique de la maladie chronique, pour amener le patient à comprendre et s’investir véritablement dans sa guérison. Chaque cas étant singulier, il est très important de bien comprendre ce qui se passe dans la bouche et l’organisme du patient pour définir un traitement personnalisé et adapté.


Notre approche est divisée en quatre phases : A, B, C et D.


o La phase A, la plus complexe, est subdivisée en 4 étapes.


· Phase A1 : l’Anamnèse

Cette phase, très importante, doit être réalisée de façon rigoureuse et commence par 4 questions fondamentales à répertorier dans l’ordre chronologique.

  1. Existence de saignements. Ils évoquent un phénomène d’inflammation plutôt aigüe. D’un point de vue étiologique, ils sont très fréquemment liés à des développements bactériens ou viraux.

  2. Présence d’odeurs buccales désagréables. Elles sont associées à un phénomène de fermentation que l’on retrouve lors d’inflammations chroniques (parasitoses et/ou mycoses).

  3. Persistance ou récurrence de sensibilités gênantes voire douloureuses. Elles révèlent une affection aigüe ou subaigüe.

  4. Mobilité ou migration de dents. Cela est le signe de lésions de stade avancé avec une forte destruction souvent irréversible.

L’anamnèse se poursuit en reprenant de manière synthétique l’historique médical et bucco-dentaire du patient, par exemple avec le tableau chronologique et symptomatique de données (tableau 1). Cela permet d’avoir une approche globale et un fil conducteur retraçant les enchainements logiques.


Tableau 1 : Exemple de tableau chronologique et symptomatique

utilisé pour analyser l’historique du patient

· Phase A2 : Exploration locale

On se concentre sur la détection des lésions parodontales grâce à deux techniques principales :

  • L’imagerie 2D, (voire 3D - Cone Beam ou CBCT - pour les lésions cachées ou associées) qui va permettre de localiser les poches parodontales et de mesurer l’étendue des lésions (horizontales ou verticales) notamment au niveau de l’os alvéolaire.

  • Le charting (ou sondage parodontal) va permettre de faire un relevé topographique et de répertorier les défauts, les saignements (signes d’activité) et la mobilité des dents (signes de destruction du parodonte).

A l’issue de cette étape, nous disposons de nombreuses informations pour estimer la gravité de la maladie mais aussi pour apprécier la nature du phénomène (actif ou passé). Parfois cet examen peut aussi renvoyer vers d’autres pathologies systémiques qu’il conviendra d’explorer davantage (déficit immunitaire par exemple).


· Phase A3 : Les examens complémentaires locaux

Il s’agit de réaliser des prélèvements au niveau des poches parodontales pour déterminer leur état inflammatoire et connaître précisément la nature de leur contenu microbiologique.


Etat inflammatoire : Cytologie immuno-marquage

Grâce à de fines « microbrush » (instrument de dentisterie pour les collages) on peut prélever les cellules des parois des principales poches (4 défauts parodontaux témoins) afin de les étudier. Leur examen direct après coloration puis leur immuno-marquage grâce à des marqueurs spécifiques comme le CD45 (leucocytes inflammation), le MPO (myeloperoxydase, polynucléaires neutrophiles (PNN), intensité de l’inflammation) ou le CD117 (mastocytes, agressivité de l’inflammation) vont nous permettre de caractériser les types d’inflammation : faible/forte/agressive.


Flore :

Parallèlement aux prélèvements cytologiques, nous réalisons des prélèvements de micro-organismes à l’aide de pointes papier absorbantes (instruments de séchage des canaux radiculaires en endodontie) qui vont véritablement « absorber » le contenu des poches parodontales. La finalité est d’étudier la nature et la quantité de bactéries, de virus, de champignons et de parasites contenus dans les 4 poches témoins.


1 – Identification des souches bactériennes

La technique PCR (polymerase chain reaction) est la plus fiable. En effet, elle s’affranchit de la fragilité de certaines bactéries comme les anaérobies qui sont intransportables hors des poches (oxygène) et donc difficiles à cultiver en laboratoire alors qu’elles sont très impliquées dans ces parodontopathies. La PCR est une technique permettant d’extraire des acides nucléiques d’un prélèvement (analyse ADN ou ARN) puis de les amplifier et de les détecter. Ainsi, elle met en évidence plusieurs agents pathogènes à partir d’un même échantillon.

Les complexes bactériens de Socransky regroupent par couleurs les espèces bactériennes référentes en bactériologie, très impliquées dans les pathologies parodontales mais aussi dans les maladies systémiques (exemple : Porphyromonas gingivalis impliqué dans les maladies cardio vasculaires ou Alzheimer1).


2 - Identification des souches mycologiques

L’identification des souches mycologiques non observées lors de l’analyse bactérienne (par exemple le Candida) est nécessaire car leur présence est souvent un signe de déficits immunitaires locaux et globaux (leur prolifération est accentuée par l’antibiothérapie). Cependant, la détection de Candida dans les poches parodontales et sur la langue (donc en lien avec le tube digestif) est rarement pratiquée. Nous l’avons donc inclue dans le panel des pathogènes recherchés : 4 sites témoins + langue et muqueuses.


3 - Analyses virologiques et parasitologiques

Certains conférenciers précisent que les germes pathogènes et les virus se trouvent en forte quantité dans le système capillaire périphérique. C’est la raison pour laquelle en plus des analyses bactériologiques et mycologiques des défauts parodontaux, le Dr. RIMAZ a eu l’idée originale de se pencher sur les analyses de virus fréquemment rencontrés et plus particulièrement CMV, EBV, HSV1/2. A la demande du Dr. BOUCHARD il a accepté d’ajouter la détection des parasites (Entomœba sp.) pour les raisons évoquées ci-après*. Les prélèvements du fond des 4 poches témoins effectués et analysés confirment qualitativement et quantitativement, la présence de ces souches virales et parasitaires. Cette présence pourrait expliquer les maladies parodontales récidivantes ou difficiles à soigner.

A propos des virus et bactéries, il est à noter que l’ouvrage de Jean-Marie SAMORI2 précise clairement l’association d’un de ces 3 virus avec certaines bactéries pathogènes spécifiques et intimement liées à certaines maladies chroniques (ex : maladie de Crohn, sclérose en plaques, thyroïdite, etc.). La micro-immunothérapie, après un bilan immunitaire global, a certainement toute sa place dans la prise en charge de ce type de maladie globale ou parodontale à l’aide des formules HERP, EBV et CMV.

*Et, concernant les parasites, le Dr. BOUCHARD équipé et formé, explore dans son cabinet de Lyon en temps réel la flore des poches parodontales grâce à un microscope à contraste de phase haute définition (grossissement x100 pour le repérage et x1000 pour l’identification différentielle). Grâce à ses observations et pour faire suite aux enseignements du Dr. BONNER3,4,5,6 qui les avait lui-même reçus du Dr. LYONS en 1989, nous avons pu attester du rôle pathogène (pathognomonique) des amibes. En effet Entomoeba gingivalis se comporte en véritable « prédateur du PNN » dont elle aspire le noyau (« exonucléophagie ») sans phagocyter la cellule dans son intégralité (figure 2). Ce parasite transforme ainsi le PNN en « ghost cell » (cellule fantôme) qui « in fine » explose dans le fond de la poche parodontale, créant ainsi des lésions osseuses verticales : le défenseur (PNN) devenu incontrôlable (énucléé) se retourne après la libération des lysozymes contre l’hôte (le malade et son parodonte) (figure 3). Ce retournement de situation peut être considéré comme une M.A.I. (maladie auto-immune) locale. Les lésions consécutives (défauts osseux verticaux, infra osseux) sont très évidentes à identifier sur une radio panoramique dentaire (2D).

Images à partir d’un microscope à contraste de phase haute définition x1000

Figure 2 : Preuve d’“Exonucléophagie” :

Entomoeba gingivalis (EG: prédateur) et PNN (proie) x1000

Source Dr. BOUCHARD(copyright)


Figure 3: Entamoeba gingivalis (EG) et ghost cells (GC) PNN x1000

Source Dr. BOUCHARD(copyright)

La bouche, début du tube digestif et de son histoire, est une porte d’entrée particulièrement exposée. Elle est une interface très accessible et semble riche d’enseignements. Elle n’a certainement pas dit son dernier mot pour peu qu’on veuille se donner la peine de l’interroger ! Le seul bémol concerne le coût de ces procédures mais aussi que la plupart de ces prélèvements sont des opérateurs dépendants et nécessitent des prérequis (régime alimentaire favorable préalable hyposalé et hypersucré).

Phase A4 : - Les examens complémentaires généraux et Immunité

Ils sont très utiles pour réaliser des appréciations sur l’état du système immunitaire du patient. En pratique, le typage lymphocytaire est utile pour déterminer les éventuelles carences ou excès du système immunitaire. Les sérologies peuvent aussi avoir leur utilité même si les techniques de PCR semblent apporter des réponses plus précises notamment au niveau viral. Des bilans dits de terrain (Protéomis- CEIA lab., BNS bilans nutrition santé – MyBioBox) ou quantiques (Analyzer, etc…) permettent de compléter l’anamnèse et l’examen local pour décider du type de thérapie médicale et intégrative à mettre en place. Il est en effet possible d’opter pour des traitements de terrain doux tels que la micro-immunothérapie, la phytothérapie, l’homéopathie ou des traitements d’interception durs avec l’aromathérapie ou de l’antibiothérapie temporaire. La micro-immunothérapie (immunothérapie à low-doses et ultra low-doses) permet de réguler l'immunité d'une manière spécifique et respectueuse de l'organisme. Les cytokines et autres messagers immunitaires sont administrés en faibles doses (low & ultra-low doses), séquentiellement, en respectant les mécanismes physiologiques7. Ce traitement, en raison de ses caractéristiques, est bien toléré et peut être combiné de façon synergique avec d'autres approches thérapeutiques (vision intégrative).

Phase B : Éducation et premiers soins

Lors de cette phase, le dentiste est censé mettre en place une véritable éducation collaborative avec son patient pour lui apprendre à contrôler lui-même les biofilms présents à la surface radiculaire de ses dents. Le Dr. BOUCHARD a formalisé cette approche avec la méthode B. I. r. D. ® pour éviter les récidives après traitement professionnel (B pour Brossage, I pour Interdentaire, r pour rinçage, D pour Désinfection , et ® pour Rinçage brossé) (figure 4).


Figure 4 : Méthode B. I. r. D. ®

par le Dr. BOUCHARD (copyright)

Cette technique est associée à 3 clés fondamentales :

  1. Usage unique des ustensiles avant désinfection et recyclage : les brosses à dents sont nettoyées et stérilisées entre chaque utilisation. Le fil dentaire est à usage unique. Les brossettes déconseillées en cas de dysbiose (parodontopathies)

  2. Action mécanique ciblée non iatrogène (B. I. r. D. ®)

  3. Action chimique organisée (séquentielle pour éviter les résistances) et ciblée (Biologique)

Phase C: Les traitements professionnels

Les dentistes et parodontologues disposent de plusieurs techniques. Le DSR ou détartrage surfaçage radiculaire reste le plus connu. La “lithotricie” plus conservatrice consiste à détruire mécaniquement le tartre sous-gingival (et le biofilm) en surface des racines dentaires de manière à récréer un environnement propice à la cicatrisation et la fermeture des poches parodontales. Les lasers ont fait leur apparition depuis une quinzaine d’année : ils permettent de détruire le biofilm et les microorganismes qui s’y abritent mais aussi de stimuler le tissu environnant de manière à dynamiser la cicatrisation. Naturellement il est nécessaire de traiter les foyers infectieux associés ou à distance (infections focales) en particulier en cas de maladie systémique. Le micro-aéropolissage permet de nettoyer, surfacer8 et aussi désinfecter les poches. Par ailleurs, selon le type de lésion et si les traitements précédents n’ont pas été efficaces, une chirurgie d’assainissement ou correctrice peut être indiquée (plastie osseuse notamment). Des résections voire des exérèses dentaires préprothétiques peuvent parfois être nécessaires selon le degré des lésions et après les bilans effectués en phase A. Enfin, la micro-immunothérapie retrouve également toute sa place pour accompagner le traitement de la parodontose. Elle peut prendre en charge les processus inflammatoires grâce à sa formule INFLAM mais aussi enrayer le phénomène de résorption osseuse et favoriser la reconstruction du tissu osseux grâce à la sa formule OSTEO-N9 (ce dernier est contre-indiqué dans tout contexte néoplasique à cause de ses facteurs de croissance).


Phase D: Suivi et dernier bilan

Le patient est contrôlé pendant 3 mois de manière régulière afin de vérifier qu’il suive correctement les protocoles de soins (voir phase B et B. I. r. D. ®). 6 mois après la mise en place du traitement, un dernier bilan est effectué comprenant un charting comparatif, un bilan de la flore (examen extemporané ou PCR), voire un nouveau bilan de terrain.


Conclusion

Cette approche se veut avant tout centrée sur le patient plutôt que sur sa pathologie, de manière à définir la prise en charge qui lui correspond et surtout l’associer à sa guérison via son éducation. La bouche fait partie du corps et les seuls traitements mécaniques ou laser sont manifestement insuffisants avec des échecs sur le long terme. Une approche intégrative permet d’optimiser les chances de guérison en ne se concentrant pas uniquement sur l’arbre qui cache souvent la forêt.

Bibliographie :

  1. Dominy, S.S et al. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer’s disease brains : Evidence for disease causation and treatment with small-molecule inhibitors. Sciences Advances. 2019, 5 : eaau3333

  2. Samori, J.M. Les virus : À l’origine des principales maladies d’aujourd’hui ? Préface de Bruno Donatini. 2ème Éditions Dauphin (Paris). 2017. ISBN 9782716316231

  3. Bonner, M. Traitement antiparasitaire des maladies parodontales et péri-implantites : suivi multicentrique à 12 mois. Actualités Odonto-Stomatologiques. 2013, 261:22-28.

  4. Bonner, M. Fresno, M. Gironès, N. Guillén, N. Santi-Rocca, J. Reassessing the Role of Entamoeba gingivalis in Periodontitis. Front Cell Infect Microbiol. 2018, 8: 379.

  5. Kofoid, CA. Hinshaw, HC. Johnstone, HG. Animal parasites of the mouth and their relation to dental disease. J Am Dent Assoc. 1929,1436-455

  6. Lyons, T. Introduction to protozoa and fungi in periodontal infections. Trevor Lyons publications (Canada) 1989. ISBN 0-9693950-0-0 (disponible sur demande : http://www.parondontite.com)

  7. Mensah, P. Est-il possible de réguler le système immunitaire avec des low doses? Newsletter IFMi, déc 2018.

  8. Bouchard, T. De l’intérêt des aéropolisseurs en chirurgie parodontale lors du surfaçage radiculaire des zones difficiles d’accès. Thèse, Université Claude Bernard Lyon1, France.1987

  9. Shied, R. Parodontite et micro-immunothérapie: La parodontite en tant que signal de dysfonctionnement global de l’organisme? Approche thérapeutique de la micro-immunothérapie. Article IFMI, janv. 2014